venterummet

I min Ph.d.-afhandling skrev jeg om at gøre forskningen relevant for alle. Jeg kom til at tænke på det igen d. 5/8-2020, da jeg så TV om feminisme.

I TV-programmet “alle hader feminister”, fremgår det, kvinder er udsat for diskrimination i forskning. To eksempler er, at 1) der (ifølge programmet) er 47 % større risiko for at kvinder dør i en trafikulykke end mænd, fordi sikkerhedsseler i biler er konstruerede specifikt efter mandekroppen. Og 2) der (ifølge programmet) er helt andre symptomer på hjertesygdom hos kvinder, end hos mænd. Så eksempelvis strålesmerter i venstre arm, som ellers er et kendt symptom, rent faktisk typisk ikke er et symptom hos kvinder.

Min forskning handler om netop dette problem. I sundhedsvidenskabelig forskning indgår typisk ikke en repræsentativ stikprøve. Repræsentativt er vigtigt.
Det betyder, at de personer, man tester en ting på – vi kan kalde dem studiepopulationen rent faktisk ligner dem, vi gerne vil vide noget om. Lad os kalde dem for sygdomspopulationen. De to grupper er nødt til at ligne hinanden, for ellers kan man ikke være sikker på at det, man konkluderer i forskningen om studiepopulationen også er rigtigt for selve sygdomspopulationen.
I et studie fra 2000 fandt Lewsey og kolleger, at patienter, som ikke kunne indgå i studiepopulationen klarede sig dårligere, end dem, der godt kunne indgå. Med andre ord havde sygdomspopulationen ikke samme gavn af behandlingen som studiepopulationen.
Der var for sygdomspopulationen: højere risiko for at dø og højere risiko for bivirkninger/skade udløst af behandlingen.

Det er almindeligt kendt indenfor sundhedsvidenskab, at det forholder sig sådan. Men desværre ser det ud til at ingen rigtigt gør noget for at ændre det.

I et studie fra 2015 har Kennedy-Martin og kolleger gennemgået al litteratur på området for at undersøge, om de mennesker, vi undersøger tingene på (studiepopulationen) rent faktisk ligner dem, vi bagefter vil behandle (sygdomspopulationen).
De har fokuseret på folk med hjertelidelser, mentale helbredsproblemer og medicinsk behandling af cancer. Og de fandt, at det var meget varierende, hvor mange af de patienter i sygdomspopulationen, der kunne indgå i studierne. Men i de fleste tilfælde, var det meget få, der kunne indgå. Og dem der godt kunne indgå var karakteriseret ved at være yngre end dem, der ikke kunne være med. Og dem der ikke kunne være med, var i højere grad kvinder, end mænd. Sidst, var der større risiko for at de der ikke kunne indgå, havde andre sygdomme samtidig med den, der undersøges.

Før jeg kommer med mit ydmyge forslag til, hvordan alting kan forbedres, så lad os lige dykke lidt ned i, hvorfor det faktisk forholder sig som det gør…

For det er ikke uden grund, man udelukker visse folk fra forskningen. Og det er ikke fordi forskere er onde mennesker, der ønsker at diskriminere. Det er faktisk fordi, der er en rigtig god grund. Når man laver sundhedsvidenskabelig forskning, skal man jo undersøge, om en behandling virker. For at finde ud af det, er den bedste metode et såkaldt randomiseret, kontrolleret studie (randomised, controlled study eller bare RCT). I sådan et studie inviterer man nogle mennesker til at deltage for at undersøge om den nye behandling virker. Når tilstrækkeligt mange har sagt jatak til at deltage, bliver de fordelt i to grupper. Den ene gruppe får den nye behandling. Den anden gruppe får enten den gamle behandling eller en snydebehandling (fx kalktabletter). Når det er helt tilfældigt, hvem der er med i hver af de to grupper, er man også sikker på, at der ikke er nogen fejl i fordelingen (fx at alle mænd kommer i den ene og alle kvinder i den anden gruppe eller alle rygere/ikke-rygere osv.). Tilfældighed er altså en hjælper for forskerne fordi alle har lige chance for at komme i begge grupper.

Når grupperne er fordelt, foregår behandlingen og derefter holder man øje med, hvordan det går de to grupper. Hvis den ene gruppe klarer sig markant bedre end den anden, så kan man tillade sig at antage, at behandlingen (eller snydebehandlingen) virker. Det afgøres med noget statistik, så man kan være ganske sikker. I dette tilfælde er det
en RIGTIG god idé at personerne i de to grupper ligner hinanden så meget som muligt. Jo bedre de ligner hinanden, jo mere sikre kan forskerne være på, at forskellen i hvordan det er gået dem rent faktisk skyldes behandlingen. Derfor er det faktisk bedst, hvis studiepopulationen er ensartet. Fx hvad angår alder, køn og andre samtidige sygdomme…
Derfor er min personlige holdning, at problemet ikke opstår her. Selvfølgelig er det fint, hvis studiepopulationen kan afspejle sygdomspopulationen, men det er faktisk svært.
Og jo flere aspekter, man tillader at være forskellige i studiepopulationen, desto flere personer skal der indgå. Og forskning er dyrt. Og der er selvfølgelig også en vis risiko forbundet med at være forsøgsperson. Derfor bruger man som regel aldrig gravide. For hvad nu hvis vi utilsigtet gør skade på fosteret? Det vil jo være en katastrofe,
når vi lige så godt kunne have lavet forskningen på personer, der ikke er gravide. I praksis kommer det jo så bare til at betyde, at langt det meste medicin ikke er testet på – ja, du kender remsen: kvinder, gamle og dem med flere sygdomme. Og hertil kommer selvfølgelig børn. Og som en særlig gruppe, de gravide kvinder.

Når så man har vist at en eller anden behandling virker, så bliver den godkendt til brug. Og så er det, vi har problemet. For nu kommer virkeligheden. Og de ægte patienter – vores såkaldte sygdomspopulation. Og så ved man faktisk godt at de er lidt anderledes end den studiepopulationen. Man ved bare ikke, hvad det betyder. Man ved godt,
de givetvis vil klare sig dårligere (have højere risiko for at dø og for skade). Men man ved ikke hvor meget højere risikoen er. Man ved heller ikke, om det så betyder at nogen skal have lidt andre doser, eller hvordan det evt. spiller sammen med andre typer af medicin eller hvordan alt det nævnte skal håndteres.

Men det er her, vores dygtige læger kommer ind i billedet. I dag er der bare ikke en systematisk løsning. I dag er det op til den enkelte læges erfaring at justere dosis og medicin optimalt til den enkelte patient. Og jeg er sikker på, lægerne gør et formidabelt stykke arbejde. Men ligesom vi laver forskning for at lægerne ikke skal gætte på om en panodil er bedre end en kalktablet ved hovedpine, så bør vi også udvide forskningen til at omfatte, hvad der sker, når medicinen (eller behandlingen med alt muligt, som ikke er medicin) frigives til almindelig brug.

Og så kom vi endelig så langt, som til at jeg kan foreslå min fine løsning på det store problem…

Når man er færdig med en RCT, kan man fortsætte med at samle data ind på de næste patienter. Det behøver slet ikke være i samme omfang. I mange tilfælde vil man have alle de relevante oplysninger i de nationale registre. Men hvis man ikke har dem der, kan man søge om tilladelse til at samle dem ind i en periode. Dvs., hvis vi fortsætter med at holde styr på, hvordan det går patienterne og samtidig lige ved, hvem der svarer til studiepopulationen og hvem der ikke gør. Og for dem der ikke gør samtidig holder styr på de parametre, hvor de er anderledes. Så vupti – i løbet af ganske kort tid, vil man have tilstrækkeligt med data til at kunne sige noget meget vigtigt.

Noget meget vigtigt, som er relevant for langt størtedelen af patienterne! Nemlig, hvordan behandlingen virker for alle os, der ikke ville kunne indgå i en RCT.

Det er den biligste form for forskning (registerforskning). Og den kan gøre så meget for så mange. Hvorfor det ikke bliver gjort systematisk i dag, er mig en gåde.
Men hvis du skal til at lave forskning. Eller kender nogen, der skal. Så vil jeg meget gerne hjælpe med at sikre, at den bliver designet, så resultaterne er relevante for os ALLE sammen. For kvinder. For børn. For gamle. For dem, der fejler flere ting. Det er ikke svært. Det er ikke dyrt. Det bliver bare ikke gjort i dag.

Den dialog om studiedesign indgår jeg naturligvis i ganske gratis. Hvis jeg skal hjælpe med andre aspekter, kan vi tale om honorar og/eller medforfatterskab.

Til sidst har jeg et eksempel fra det virkelig liv på, hvor vanskeligt, det kan være at få kvinder med, når man skal lave en RCT:

Jeg har engang lavet et studie om noget medicin til at tømme tyktarmen med. I daglig tale kan man sige, vi skulle give folk tynd mave, så de kunne have en helt tom tarm.
Den skulle så fyldes med vand, og så havde vi sådan en kamerakapsel, de skulle sluge. Den sejlede da lystigt gennem tarmen og fotograferede undervejs. Hvis tarmen var
helt fin og tom, kunne man således se, om alt var, som det skulle være.

Derfor skulle vi finde det bedste middel til at tømme tarmen. Vi havde tre solide kandidater, så vores patienter skulle inddeles i tre grupper. Her er, hvad der skete, hvis en mand skulle deltage:

En læge ringede op og spurgte, om han havde andre sygdomme og om alt ellers var i orden for at kunne deltage. Hvis det var, sendte vi en slags kontrakt til underskrift, så han kunne skrive under på at han gerne ville være med. Og så var han med.

Her er, hvad der skete, hvis en kvinde skulle deltage:

En læge (den samme som med mændene) ringede op og spurgte, om hun havde andre sygdomme og om alt ellers var i orden for at kunne deltage. Hvis det var, gik hun videre til:
1. Lægen spurgte, om hun var gravid, hvis hun ikke var, gik hun videre til næste punkt

2. Lægen spurgte, om hun kunne være gravid. Hvis hun ikke mente, hun kunne være det, gik hun videre til næste punkt

3. Lægen spurgte, hvor længe det var siden, hun havde haft sin sidste menstruation. Hvis det var over to år siden, kunne hun indgå i studiet, hvis der endnu ikke var gået to år, gik hun videre til næste punkt

4. Lægen spurgte, om hun var villig til at tage en graviditetstest. Hvis hun var, gik hun videre til næste punkt

5. Vi sendte en graviditetstest til hendes adresse, som hun skulle tage. Hun måtte ikke selv købe en. Den skulle være fra sygehusapoteket.

Og heldigvis fik vi så lov at tage hendes ord for at den var negativ. I andre tilfælde kunne det have været, hun skulle tage den på sygehuset eller i det mindste sende et billede. Men det slap vi altså for.

6. Hvis testen var negativ, sendte vi kontrakten til underskrift. Og så var hun med.

Det her er ikke løgn. Det er virkeligheden. Det er mange ekstra trin. Det er bøvlet. Det er personligt (men det er det selvfølgelig altid, når det er noget med lægen…).
Men seriøst! Selvom vi forsøgte at få lige så mange kvinder som mænd med, så må man jo erkende, processen er anderledes. Og for hver gang, noget bliver mere besværligt, er der mindre sandsynlighed for at folk vil gøre det frivilligt. Og i Danmark er det altså både frivilligt og som regel også ubetalt at indgå i forskning.

Så man må bare konstatere, at der ikke er lige vilkår for mænd og kvinder. Men det er faktisk muligt at rette op på det, når behandlingen tages i brug. Og det bør vi gøre.
Som samfund og som ansvarlige forskere.

Bemærk, dette blogindlæg findes også på mit firmas hjemmeside.